Main Posts Background Image

Main Posts Background Image

4.5.19.


FESS - Funkcionalna endoskopska sinusna hirurgija -

- Savremeni dijagnostičko operativni pristup obolenjima nosne šupljine i sinusa -

Bolesti nosa i nosnih sinusa čine veliki procenat slučajeva u praksi otorinolaringologa. S obzirom da ove strukture prvenstveno učestvuju u disanju, osećaju mirisa, formiranju boje i zvučnosti glasa, aktivaciji refleksnih zona i poboljšanju kvaliteta udahnutog vazduha, obezbeđivanje zdrave funkcije, utvrđivanje stanja i pravilno lečenje imperativ su ove grane medicine. Interesantan je podatak da dnevno kroz nos udahnemo do 20.000 litara vazduha.

Najčešća obolenja nosa i sinusa su akutna i hronična zapaljenja, alergijske izmene sluznice (alergijski rinitis), endonazalna i sinusna polipoza, krvavljenje (epistaksa), devijacija i deformacija nosne pregrade. Pored toga, povrede i strana tela zauzimaju značajno mesto u patologiji ove regije.

Standardne dijagnostičke metode pregleda prednjom i zadnjom rinoskopijom kao i rentgenskim snimanjem nosa i sinusa postale su nedovoljne u pristupu i vizualizaciji, a direktni hirurški pristupi sinusima previše invazivni i traumatični. Kasnih 60-ih i početkom 70-ih godina prošlog veka Prof. dr Valter Meserklinger u Gracu u Austriji započeo je razvoj moderne tehnike endoskopskog pregleda nosne šupljine i strukture spoljašnjeg zida, prirodnih otvora nosnih sinusa kao i minimalno invazivni hiruški pristup uz pomoć endoskopa. Njegov rad uspešno je nastavio i usavršio Prof. dr Hajnc Štamberger koji je i dalje aktivan u tom smislu i edukator je srpskih otorinolaringologa koji se bave ovom metodom hirurgije na kursevima FESS-a na ORL Klinici Univerzitetskog centra u Gracu. Uporedo sa njima u  Americi radi i razvija tehniku Prof. dr Dejvid Kenedi koji i uvodi termin funkcionalna endoskopska hirurgija sinusa 1985. godine.

Strukturu endoskopa čini niz cilindričnih sočiva ugrađenih u dvostruku metalnu košuljicu kroz koju prolaze optička vlakna za intenzivno osvetljenje sa vidnim poljem širine od 90 stepeni u svim pravcima, potrebno uvećanje slike i po potrebi gledanje pod uglom od 0 do 70 stepeni. Ovim optičkim instrumentom gledaju se i strukture koje nisu dostupne direktnom, pravom pogledu tj. može da se "zaviri iz ćoška". Primena tehnologije funkcionalne endoskopske sinusne hirurgije omogućila je otorinolaringolozima započinjanje nove ere minimalno invazivne metode pregleda i operacije koji će od sada biti u ponudi usluga Opšte bolnice Sveti Jovan.


U kojim se slučajevima i obolenjima nosa i sinusa koristi metoda FESS-a ?

Endoskopija nosne šupljine i moderne imidžing tehnike, prvenstveno kompjuterizovana tomografija (CT), danas predstavljaju standard u pristupu bolestima nosa i sinusa. One nam omogućavaju da izbegnemo nepotrebne i velike hirurške zahvate, a reč funkcionalna opisuje termin koji se odnosi na uspostavljanje fizioloških, prirodnih mehanizama ventilacije i evakuacije sekreta.

Ne treba zaboraviti da nema uspešnog lečenja bez dobro postavljene dijagnoze jer u hirurgiji nema dovoljno materijala da bi se “jednom merilo a tri puta seklo”.

U tom smislu osnovu dijagnostike čini endoskopski pregled i CT nalaz.

Pregledi su bezbolni i rade se u lokalnoj anesteziji i u ležećem položaju. Endoskopi se uvode kroz nos i na ovaj način se jasno utvrđuje stanje sluznice i polazište eventualnog patološkog procesa (u vidu infekcije, deformacije, urođene anomalije, benignog ili malignog izraštaja, krvavljenja, stranog tela, sekreta i sl.)  Pregled se sistematski odvija u tri koraka. Prvo se pregleda donji nosni hodnik, zadnji nosni otvori (hoane), gornji sprat ždrela (epifarinks) sa otvorima slušnih tuba, adenoidna vegetacija (poznata kao treći krajnik) i otvor nazolakrimalnog kanala (kanala suzne žlezde). U drugom koraku endoskop se uvodi u srednji nosnih hodnik, a u trećem se posebna pažnja obraća na strukture koje su u kontaktu sa prirodnim otvorima viličnih sinusa (sinus maxillaris).

Endoskopskim pregledom se uspešno utvrđuje da li se radi o akutnoj ili hroničnoj inflamaciji i da li postoje predisponirajući faktori za nastanak istih. U toku pregleda može se uraditi izvlačenje sekreta i ulaganje leka. Ukoliko je potrebno savetuje se hirurška intervencija.

Endoskopija je jedina metoda kojom se tačno utvrđuje izvorište krvavljenja u nosu i direktno zaustavlja intervencijom u lokalnoj anesteziji. Krvavljenje iz nosa (epistaxis) je najčešće iz spleta krvnih sudova koji se nalaze na nosnoj pregradi ali postoje slučajevi kada se krvavljenje javlja u delovima nosne duplje koji nisu vidljivi bez endoskopa. Uporno krvavljenje zahteva česte, neprijatne i bolne tamponade nosa, u pojedinim slučajevima sa kompletnim zatvaranjem prednjih i zadnjih nosnih otvora. 

Metoda funkcionalne endoskopske hirurgije nalazi svoje mesto i u operacijama nosne pregrade, kada postoji devijacija i/ili deformacija (deviatio et deformatio septi nasi), mikrohirurškom tehnikom uklanjanja deformisanog ili iskrivljenog dela nosne pregrade uz minimalan rez sluznice i brzo zarastanje sa kratkotrajnim zadržavanjem u bolnici nakon operacije. Uklanjanjem prepreke uspostavlja se normalno disanje kroz nos.

Pored ovih oboljenja FESS mikroinvazivno pristupa i drugim patološkim promenama na sluznici, a kao najčešća u tom smislu javlja se nosno-sinusna polipoza.

Polipi su meke, benigne formacije, koje se stvaraju iz sluznice, a kao verovatna posledica zapaljenskog procesa imunološke prirode. Oni su svojom peteljkom pripojeni na sluznicu, slobodno su pokretni i bezbolni. Najčešće su sivosedefaste boje, mada mogu imati i primese žute, ružičaste ili crvene u slučaju zapaljenja ili mehaničke iritacije npr. kada su toliko veliki da “provaljuju” kroz nosnice.

Očigledna je povezanost nastanka polipa i različitih hroničnih respiratornih bolesti (astma), intolerancija aspirina i nesteroidnih antiinflamatornih lekova, cistična fibroza, sindromi cilijarne disfunkcije, hronični alergijski i nealergijski sinusitisi i alergijski gljivični sinusitis.

Simptomi polipa su zapušenost nosa i otežano disanje kroz nos (jednostrano ili obostrano), pojačana sekrecija iz nosa, delimični ili potpuni gubitak čula mirisa, hrkanje, povremene glavobolje i česte upale sinusa. Tegobe se pogoršavaju u periodima alergijske iritacije ili infekcijama gornjih disajnih puteva. Bol i povremena pojava sukrvičavog sekreta ili čiste krvi pobuđuju sumnju da se ne radi o polipu, već o tumoru u predelu nosne šupljine ili okolnih anatomskih struktura.

Klasična hirurška intervencija uklanjanja polipa kroz nos (polypectomia) pod kontrolom oka u većini slučajeva dovodi do krakotrajnog poboljšanja tegoba pošto je procenat vraćanja bolesti (recidiva) izuzetno visok. Ovom tehnikom, bez invazivnog pristupa, nije moguće ukloniti bolesnu sluznicu sa izvorišta polipa (najčešće je to ušće viličnog sinusa i etmoidalni sinusi). Endoskopska hirurgija nam omogućava da uz male hirurske rezove unutar nosne šupljine dosegnemo sva mesta koja nam snimak kompjuterizovane tomografije označava kao potencijalne izvore bolesti. Procenat recidiva bolesti je značajno niži, oporavak pacijenta izuzetno brz, boravak u bolnici skraćen na 12 do 24h.

Mukocelei retencione ciste sinusa su hronične benigne izrasline koje nastaju začepljenjem sinusnog otvora (mukocela) i izvodnog kanala sluznične žlezde (retenciona cista) i mogu se naći u svim sinusima. Njihovo poreklo najčešće se vezuje za alergije, hronične upale sluznice, povrede i ranije hirurške zahvate.Sadržaj unutar ovih tvorevina je uglavnom sterilan i vodnjikav, ali može biti inficiran i tada se razvija gnojna infekcija. Svojim rastom ove strukture mogu vršiti pritisak na koštane zidove sinusa, u nekim slučajevima dovesti do njihovog razaranja i ekspanzije u okolne strukture.  Endoskopskom hirurgijom uklanjamo ove promene i omogućavamo dobru ventilaciju i drenažu sinusa što je preduslov za konačno izlečenje.

Mikozanosnih sinusa ili gljivična infekcija sluznice može biti uzrok hronične upale sinusa i dugotrajno lečenje različitim antibioticima zbog upornih tegoba ne daje izlečenje. Izazivač je najčešće gljivica iz roda Aspergillus i sinus vremenom može biti ispunjen gljivičnim sadržajem. Nekada je u pozadini izražene polipoze nosa i sinusa upravo gljivična infekcija. U svim slučajevima neophodno je uz pomoć endoskopa proširiti sinusni otvor, ukloniti ovaj sadržaj i bolesnu sluznicu.

Ukoliko vam je postavljena neka od navedenih dijagnoza Opšta bolnica „Sveti Jovan“ u Zrenjaninu Vam stoji na raspologanju u smislu dijagnostike i endoskopskog operativnog lečenja.


Kako se izvodi operativni zahvat funkcionalne endoskopske hirugije nosa i sinusa?

Kada je postavljena dijagnoza oboljenja u nosu i sinusima u određenom broju slučajeva preporučuje se operativno lečenje funkcionalnom endoskopskom hirurgijom. U tom trenutku hirurg dobija seriju uobičajenih pitanja: Da li će boleti? Da li ću biti uspavan? Koliko dugo će trajati operacija? Koliko dugo ću ostati u bolnici?

Operacija se radi u opštoj endotrahealnoj anesteziji što omogućava miran rad hirurgu onoliko koliko je to potrebno od slučaja do slučaja. Postoperativni bol je sveden na minimum, ili ne postoji, zbog ranije spomenutih karakteristika hirurške metode minimalne invazije sluznice i drugih struktura nosa i sinusa. Nakon operacije pacijent se zadržava u bolnici do 24h ukoliko nema komplikacija u lokalnom ili opštem statusu.

Operativni zahvat (FESS) se izvodi pomoću "hladnih" instrumenata, hvatalica, grickalica, noževa, aspiratora i povremeno upotrebom bipolarnog elektrokautera, radi zaustavljanja krvarenja iz određenog krvnog suda, kao što su prednja ili zadnja etmoidalna, odnosno sfenopalatinalna arterija. Uprkos raširenom verovanju, u toku FESS-a nema upotrebe lasera, koblatora, radiofrekventnog noža, niti bilo koje "svemirske tehnologije". Instrumenti su maksimalno prilagođeni ovim operacijama i vrlo uspešno rade svoj posao, te upotreba te vrste novih tehnologija nije potrebna.

U toku operacije se uklanjaju polipi, oboleli delovi sluznice, deformacije hrskavice i kosti nosne pregrade, kao i sluznica i koštane pločice koje formiraju uske delove bočnog dela šupljine nosa u predelu ušća sinusa, tačnije "predsoblja" sinusa, preko kojih ovi komuniciraju sa šupljinom nosa. Upravo ti delovi predstavljaju mesto odakle bolest počinje i širi se na ostalu sluznicu nosa i sinusa. Značajno je ponoviti da su ovi delovi  bili nedostupni operacijama u eri pre upotrebe endoskopa i specifičnih instrumenata. Uz odgovarajuću preoperativnu pripremu, dobru anesteziju, kontrolu krvnog pritiska tokom operacije, precizan i pažljiv rad, krvarenje je svedeno na minimum, a količina izgubljene krvi kreće se od 50 do 150 ml. Poređenja radi pri dobrovoljnom davanju krvi  uzima se do 450 ml.

Pre otpusta pacijenta iz bolnice odstranjuju se tamponi iz nosa, ukoliko su postavljeni i pacijentu se savetuje mirovanje, izbegavanje većih fizičkih napora, višekratna toaleta nosa ispiranjem slanim rastvorima, a po potrebi i lekovi koje je lekar prepisao (npr. antibiotici, analgetici, antialergijski lekovi itd.). Kontrole lokalnog nalaza su obavezne i sprovode se endoskopijom u intervalima koje određuje hirurg operator. Pacijenti se u roku od 7 do 10 dana vraćaju uobičajenim životnim aktivnostima.

Ukoliko vam je postavljena neka od dijagnoza oboljenja nosa i sinusa Opšta bolnica „Sveti Jovan“ u Zrenjaninu vam stoji na raspologanju u smislu endoskopske dijagnostike i operativnog lečenja.

Нема коментара

Постави коментар

Error 404

The page you were looking for, could not be found. You may have typed the address incorrectly or you may have used an outdated link.

Go to Homepage